CISTITE INTERSTIZIALE

Cenni storici

Questa patologia è conosciuta da quasi due secoli. Risale infatti agli anni 30 del 1800 la prima descrizione, ad opera dell’urologo parigino Mercier, la descrizione di due casi clinici con una strana malattia vescicale con ulcerazioni della parete che avevano portato a rottura vescicale in entrambi i casi. Solo cinquant’anni dopo fu coniato per questa nuova patologia che comportava dolori e sintomi minzionali il termine di cistite interstiziale, ad opera del ginecologo newyorkese Alexander Skene (foto).

Bisogna arrivare ad un secolo dopo, negli anni 80 del Novecento, affinché sia individuato il vero meccanismo con cui si determinano i sintomi, e cioè un’alterazione della permeabilità della mucosa vescicale, da parte di CL Parsons. 

Forse perché la cistite interstiziale è stata la prima di una serie di sindromi dolorose pelviche ad essere individuata (la sindrome del dolore pelvico cronico e la neuropatia del pudendo sono state descritte soloy negli ultimi decenni)  questa diagnosi è certamente abusata e viene posta in un gran numero di  pazienti che si rivolgono agli specialisti con dolori pelvici, Numero certamente eccedente quello che la reale diffusione della patologia Far ritenere ragionevole Per contro si tratta di una patologia che a una prevalenza molto limitata, e a giusto titolo rientra nelle malattie rare.

Tra i due sessi quello di gran lunga più colpito e il femminile.

Definizione

La cistite interstiziale (il nome completo in accordo alle attuali linee-guida: cistite interstiziale/sindrome del dolore vescicale, con acronimo inglese IC/BPS oppure IC/PBS) è una sindrome cronica caratterizzata da due sintomi:

– Aumentata frequenza urinaria (pollachiuria)

– Dolore in area sovrapubica, 

in assenza di infezioni urinarie o di altre patologie vescicali.
Nessun altro sintomo pelvico (dolori anali, perineali, ai genitali, ai Glutei, al coccige etc) e minzionale (Urgenza minzionale o incontinenza da urgenza, esitazione minzionale, ipovalidità del getto, il getto intermittente, etc) è da attribuire specificamente a questa sindrome. Pertanto, in presenza di questi altri sintomi, occorre ipotizzare altre patologie.

Etio-patogenesi
Nel corso di quasi due secoli di storia sono state prese in considerazione, e via via confutate, varie ipotesi eziopatogenetiche: infettiva, genetica, immunologica, allergica.
L’ipotesi attualmente largamente accettata e documentate in più studi attribuisce un ruolo principale ad alterazioni acquisite 8ad esempio dopo infezioni urinarie) della mucosa vescicale, con Interruzioni dell’epitelio e del suo contenuto in mucopolisaccaridi acidi (GAGs) che normalmente costituisce uno strato uniforme “impermeabilizzante” che consente di tenere separate le urine dagli strati profondi della muscosa vescicale ove sono situate le terminazione nervose semsitiive. Ne deriva quindi un aumento della permeabilità di queste strutture che consente ai soluti contenuti nell’urina di venire a diretto contatto con le terminazioni nervose e e di “irritarle”, provocando stimoli dolorosi in area sovrapubica, proporzionali al grado di riempimento vescicale, che inducono i pazienti a svuotare più frequentemente la vescica per alleviare parzialmente e temporaneamente il dolore.
Questa scoperta, dovuta soprattutto a CL Parsons (Approfondisci qui), ha dato avvio all’utilizzo terapeutico di instillazioni vescicali con prodotti con caratteristiche strutturali molto simili ai GAGs che sono diventate la terapia principale della patologia, usualmente con buon successo (se la diagnosi, e quindi l’indicazione, sono corrette).
Un’ipotesi patogenetica, alternativa o aggiuntiva, è costitiita dalla possibile presenza di un’alterazione neuropatica a carico del nervo pudendo. Questo spiegherebbe anche il riscontro, del tutto aspecifico e non patognomonico della cistite interstiziale, di mastociti in quantità superiore alla norma nelle biopsie del la mucosa vescicale, cellule che si attivano in tutti i casi di infiammazione neurogena (Approfondisci qui).

Diagnosi
Come chiaramente riportato da molti anni, e di recente confermato, nelle linee guida americane per la cistite interstiziale (Approfondisci qui), la diagnosi di questa patologia si basa esclusivamente sull’anamnesi (cioè sui sintomi caratteristici), sull’esame obiettivo, e sull’analisi delle urine per escludere la presenza di infezioni urinarie.
La cistoscopia non è utile ai fini della diagnosi, e va riservata solo per casi complicati, ad esempio da ematuria. Altri test invasivi quali l’urodinamica e la biopsia vescicale, non sono neanche prese in considerazione dalle linee-guida americane:

Guideline. Statements

Diagnosis:

1. The basic assessment should include a careful history, physical exami- nation, and laboratory examination to rule in symptoms that characterize IC/BPS and rule out other confusable disorders (see text for details). Clinical Principle
2. Baseline voiding symptoms and pain levels should be obtained in order to measure subsequent treatment effects. Clinical Principle
3. Cystoscopy and/or urodynamics should be considered as an aid to di- agnosis only for complex presentations; these tests are not necessary for making the diagnosis in uncomplicated presentations. Expert Opinion

L’anamnesi in particolar modo deve evidenziare la presenza contemporanea dei due sìntomi cardine per la diagnosi: dolore sovrapubico e frequenza minzionale sensibilmente aumentata.

Il dolore è avvertito in sede sovrapubica e, caratteristicamente, aumenta con il riempimento vescicale fino a diventare estremamente forte se si è costretti a “trattenere” le urine. Quindi recede grandemente subito dopo aver urinato. La sintomatologia dolorosa ha così un caratteristoco andamento oscillante (se si volesse esprimerlo graficamente assumerebbe il profilo della lama di una sega), strettamente legato al grado di riempimento vescicale. Essa praticamente scompare in quei pazienti che, per qualsiasi motivo, debbano portare il catetere vescicale a permanenza e lo tengono sempre aperto. Il dolore è avvertito anche durante il sonno notturno, tale che sveglia il paziente e lo induce ad alzarsi per urinare. Se il dolore è avvertito in altre zone limitrofe (genitali esterni, perineo, ano, glutei, coccige, inguine, radice delle cosce), ciò deve far pensare ad altre patologie dolorose pelviche (sindrome del dolore pelvico cronico, neuropatia del pudendo, endometriosi).

L’altro sintomo, l’aumentata frequenza minzionale, è  solitamente molto più elevata del normale (massimo 6 volte al giorno) ed è presente sempre sia nelle ore diurne (pollachiuria) che in quelle notturne (nicturia), interrompendo quindi il sonno numerose volte.

L’urgenza minzionale (definita dall’International Continencence Society come stimolo minzionale improvviso, con impossibilità di posticipare la minzone) non fa parte della sindrome né tanto meno ne fa parte l’incontinenza urinaria da urgenza. 

Entrambi i sintomi, dolore e aumentata frequenza minzionale, possono essere aggravati dall’ingestione di alcuni alimenti, bevande, integratori alimentari o farmaci considerarti “irritanti” per la mucosa vescicale alterata.

 

 Terapia

A terapia specifica per la cistite interstiziale è quella volta a correggere l’alterazione dell’epitelio vescicale che costituisce il principale meccanismo patogenetico. Quindi si utilizzano farmaci “riepitelizzanti” con caratteristiche fisiche molto simili agli mucopolisaccaridi acidi del rivestimento della mucosa. In passato si è fatto molto uso di eparina e di DIMETILSOLFOSSIDO (DIMSO), Negli ultimi anni si è consolidato l’utilizzo di un’associazione di acido ialuronico e controitin solfato. Questi farmaci vanno portati a contatto con la mucosa vescicale tramite instillazioni vescicali periodiche per un periodo abbastanza lungo. Farmaci con caratteristiche simili si usano anche per via orale, con minore efficacia.

Da sempre si è dimostrata utile un’associazione con farmaci antineuropatici quali l’amitriptilina, Il cui razionale è stato di recente spiegato in considerazione del ruolo che può avere una neuropatia del pudendo nel meccanismo patogenetico di tutte o di alcune forme di cistite interstiziale (Approfondisci qui).

Ovviamente le norme comportamentali, soprattutto restrizioni alimentari mirate e riduzione dell’assunzione di liquidi, hanno un importante ruolo.

Messaggi-chiave

 – La cistite interstiziale e molto rara, al contrario di quanto farebbe pensare l’elevato numero di diagnosi, spesso inappropriate; Due sono i sintomi tipici della malattia, presenti contemporaneamente: dolore sovrapubico correlato  al riempimento vescicale e aumentata frequenza urinaria diurna e notturna;

– La diagnosi si basa esclusivamente sull’anamnesi, esame obiettivo, esame urine per escludere infezioni urinarie che non fanno parte della sindrome e potrebbero dare sintomi simili);

– Nessuna indagine strumentale, soprattutto invasiva, è indicata per porre la diagnosi di cistite interstiziale, a meno che non coesistano condizioni aggiuntive quali le maturi a o l’ncontinenza urinaria;

– Il meccanismo patogenetico in gioco è un’alterazione dello strato superficiale della mucosa (epitelio), con perdita della superficie permeabilizzanti ed “irritazione” delle terminazioni nervose poste nello strato profondo della mucosa da parte dei soluti contenuti nell’urina. Inoltre un’ipotesi più recente da importanza anche ad un meccanismo di infiammazione neurogena da neuropatia del pudendo;

– La terapia cardine è costituita da

• norme comportamentali,
• instillazioni vescicali periodiche con molecole “riepitelizzante” (attualmentela più appropriata è una miscela di acido ialuronico e condroitinsolfato),
• farmaci antineuropatici per via orale.